文書のお申し込み方法

 受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入の上、お申し込みください。

お申し込み時にご用意いただくもの

  • 診察券

 生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります。
お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。

文書のお渡し、料金のお支払いについて

 書類の完成までは、通常お申し込みから2週間程度かかります。
完成次第、指定の連絡先にご連絡いたします。書類お受け取りの際に、料金をお支払いください。

※お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって受付へお越しください。

※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。

平日 午前8:30~午後7:00
土曜 午前8:30~午後1:00

文書料金一覧表

2014年4月現在(税込価格)
書類名 組合員 未組合員
診断書(インフルエンザ等の簡単な診断書) \2,160 \3,240
健康診断書(就職用・施設入所用等) \3,240 \4,320
入院証明書 \3,240 \4,320
特定疾患臨床調査個人票 新規 \3,240 \4,320
継続 \2,160 \3,240
身体障害者診断書・意見書 \5,400 \10,800
身体障害年金証明書 \5,400 \7,560
死亡診断書(1通目) \5,400 \7,560
死亡診断書(2通目) \3,240 \4,320
治癒証明書(学校) \432 \648
領収証明書 \270 \540
傷病見舞金申請書交付 \1,620 \3,240
おむつ証明書 \540 \1,620
成年後見用診断書 \3,240 \4,320
成年後見用鑑定料 \108,000 - 
書類名 1割負担 3割負担
傷病手当金請求書 \100 \300
診療情報提供書Ⅰ(紹介状) \250 \750
診療情報提供書Ⅱ(セカンドオピニオン) \500 \1,500
同意書(針及び灸療養費) \100 \300
マッサージ・徒手矯正 施術同意書

ご不明な点等ございましたら、医事課職員までお気軽にお問い合わせください。